医保按病种付费3.0版将发布 实现医保基金高效使用

 医保按病种付费3.0版将发布 实现医保基金高效使用

快科技 12 月 29 日消息，央视新闻报道，国家医保局自 2019 年起推行的 " 按病种付费 " 支付方式改革，目前已覆盖所有医保统筹地区。

与过去 " 按项目付费 "（即根据实际使用的药品、耗材及服务项目逐一结算）不同，" 按病种付费 " 是将病情相似、治疗方式相近的住院病例归为一组，通过历史数据测算出统一的支付标准，" 打包 " 支付给医院。

这一机制旨在从 " 为过程买单 " 转向 " 为结果买单 "，引导医疗机构合理控制成本、规范诊疗行为，从而更有效地使用医保基金。

在改革推进过程中，部分地区出现了医院推诿疑难重症患者、要求患者 " 单次住院不超过 15 天 " 或分解住院等现象。这反映出，在医保支付方式转变后，若医疗机构单纯为控制成本而采取简单化做法，可能影响患者尤其是重症患者的连续治疗。

国家医保局已明确回应，从未出台 " 单次住院不超过 15 天 " 等限制性规定，并对强行要求患者出院或转院的行为持严肃处理态度。

为兼顾医保基金可持续、医院健康发展与患者获得感，专家建议通过完善医联体转诊机制，推动病情稳定的患者向康复机构或下级医院转诊，从而优化医疗资源配置，缓解大医院床位周转压力。同时，医保部门也在持续完善分组与调整机制，防止 " 均值 " 变 " 限额 "，保障重症患者获得充分治疗。

2026 年，国家医保局将推出按病种付费 3.0 版分组方案，预计在疾病分组上更趋精细化和动态化，依据疾病种类、治疗方式与严重程度等维度进一步细化分类，并建立定期更新机制，使分组更贴合临床实际、更好体现医疗技术价值。

未来，还需在医保与医疗协同、数据支撑、监管机制及医院内部管理等方面持续发力，才能真正实现医保基金高效使用、医疗机构可持续运行与患者就医体验提升的多重目标。