[两性话题] 小洛熙妈妈公布孩子尸检报告，未检见冠状窦型房间隔缺损，具体是怎么回事？怎样从医学角度解读？

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[两性话题]小洛熙妈妈公布孩子尸检报告，未检见冠状窦型房间隔缺损，具体是怎么回事？怎样从医学角度解读？

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[视频] [图片] “明明没有7毫米房缺”！妈妈发布小洛熙尸检报告_腾讯新闻 [图片] [图片] [图片] [视频] 我不懂医学，但是妈妈的视频里讲“…

看了下全网都没有太满意的回答。毕竟这个先心外科确实是太小众又专业门槛极高。
作为前心脏外科医生，我尽量调动我已有的知识记忆，对行业的理解，配合以前买的那些大部头心脏外科书，给出一个我觉得最接近真相的回答。
提前说明，以下仅为根据目前已有资料的推断猜测，我在心外经验也非常浅薄，请勿将我说的作为依据攻击医患双方，也欢迎各位专家批评指正。
1.陈主任急着做手术，是先心外科慢性死亡的终端表现。
随着现在出生率下降，产前筛查普及，心内介入发展，甚至胎儿外科的提前干预，先心外科整体的手术量是骤降，极端点说，作为一个学科，先天性心脏病外科（先心外科）正在处于消亡的路上。
而心脏手术+儿童的特点，也导致了头部医院虹吸增强，马太效应加剧。在20年前，北京上海的专家会挑优质的病人做，但是现在，随着医院KPI要求，即使是北京上海，也处于荤素不忌，疯狂抢病人的状态。
这也导致了哪怕是宁波这种强二线城市，病源也被上海虹吸，导致本土专家难以磨炼。这还不够，现在大医院更是全国扩张，比如本次的宁波妇幼保健院，就是和上海儿医中心常年合作，上海董主任定期来开刀。
在本来年手术量就只有几十台的情况下，还要被外来主任飞刀拿走了大多数利益，作为本土的主任，想要生存，就必然要通过半吓半哄的方式，抓紧把小洛熙给开了。不然家属一旦拿着报告去上海，大概率就不会回来手术。
2.超声错判是这次悲剧的根源，先心超声的技术门槛同样极高。
心脏超声是决定心脏手术方式的最重要依据，相当于俄乌战争中的GPS导航。一旦报错了对面军队的人数、火力、阵地位置，那对于军队来说是毁灭性的。
超声报了冠状静脉窦型房缺，但是尸检报告却完全没有，这是非常正常的。因为先心病的知识门槛极高。
以我们医院举例，作为年手术量2000+台的区域心脏中心，我们超声科实力也非常强，有几十位专家。但是，当年所有拿不准的心脏病人，我们一定会通过私人关系，请其中2-3位医生带着超声机到床边再看一下，因为只有这几位才是专门研究心脏超声的。
而这几位医生，对于复杂先心病，因为见得太少，很多时候也是拿不准的，没法和顶级儿童医院专业做先心超声的医生相提并论。
所以回到宁波妇幼保健院，这位超声医生大概率也是缺乏相关实践（毕竟他们医院先心病人确实太少了），因此报了冠状窦型房缺。但她也拿不准，所以在结论中，只敢写“考虑”，并且“建议CTA进一步检查”。
从超声医生角度，我认为她虽然没有把握，但是已经尽力提醒临床复查了，没有太多责任。但是因为陈主任的急迫，最后还是不幸成为了一切悲剧根源。

3.如果术前完善检查，这台手术是不具备相关适应症的。
在之前的专家调查中，很多人关注的重点在于，专家对于是否进行手术有很大的分歧。
这在历次医疗事故调查中可以说非常少见的。
为什么呢？因为按照术前超声报告，应该有两处房缺，分别为3mm继发孔型，以及7mm冠状窦型。
当然，我们知道后者不存在，那么这两种情况，分别对应两个结果。
（1）同时存在2种房缺。
那一定要手术。但是是否需要在这么小进行手术，是可以讨论的，这应该也是专家分歧所在。大部分专家应该建议保守，等大一些，手术风险会降低很多。
但是我们知道，陈主任是没办法等的。
（2）仅有3mm继发孔型
这种毫无疑问，这个年龄是绝对没有手术指征的。观察随访，至少3岁再看。
但是，为了尽快手术，陈主任甚至可能没做CTA以及其他影像学检查再次明确诊断（在事故发生后拿不出相关影像资料），就匆匆上马。
刀切开皮肤的那一刻，事件就已经逐渐朝着不可挽回走去了。
4.术中解剖不清，有可能将右下肺静脉当做了冠状窦房缺。
冠状静脉窦型房缺是房缺中相对最复杂又很罕见的一种，在所有房缺中只占0.1%，对解剖基本功要求极高。
很多心外科主任一辈子都没见过。即使是专业的顶尖先心外科主任，也经常在上面栽跟头。
更不要说这次由于术前误判，根本就没有冠状窦房缺的存在。
陈主任打开心脏之后，从右心房进入，应该很快找到了继发孔房缺。
为了进一步探查位于左心房的“冠状窦房缺”，他将房间隔缺损剪开了些，好进入左心房操作。
这是非常常见的操作，也是为什么很多人纠结的，报告中房间隔缺损及补片大小，比术前报的更大。
但是，由于左心房并不存在冠状窦房缺，他很可能将右下肺静脉在心房的出口，当做了那不存在的“冠状窦房缺”。（虽然患者肺静脉是单干，但是开口分支也较浅）
因此，第一次修补的时候，就将右下肺静脉的开口当做了房缺，用心包补片缝了起来。
至此，悲剧基本已经无法挽回。

UCSS即冠状静脉窦房缺，图中的4个小圈，就是4条肺静脉的入口。
5.肺淤血导致紧急二次体外循环，随后出现心脏传导阻滞。
按照正常手术流程，缝合完心房后，慢慢恢复体外循环。
但是，由于4条肺静脉中的一条被堵死，有1/4的血液迅速淤积在右下肺，然后血管膨胀、毛细血管破裂，血液进入气管。
因为血液循环受阻，心脏跳动无力，随后麻醉医生发现气道压升高，一段时间后，血液可能开始在气管插管中出现。
紧急做术中经食道超声，发现右下肺静脉只有少量回血，靠着极高的肺静脉压力，从缝合口边缘喷射至心脏（类似于把水龙头堵住，只留了一个小孔），这就是手术记录中说的“右下腔静脉回流过快”。
知道缝错了，赶紧再次开启体外循环，拆除了堵住肺静脉的这部分缝线，这也是为什么报告中说第一次的补片“一侧呈游离状”。也是手术记录中，为什么提到了“解除右下肺静脉梗阻”。
随后，又用了一块牛心包补片，重新把原来的房间隔缺损补起来，这就是为什么有两块补片。

但是心脏经过这样的折腾，可能已经无法自主跳动。
甚至更坏的情况，在紧急探查的过程中，由于解剖不熟悉，切开或缝合时，损伤了房室结，导致III度房室传导阻滞，不得不进行了临时起搏导线的植入。
假设没有其他问题，即使仅有传导阻滞，可能也宣布了慢性死亡。
我非常不幸，曾经在手术台上作为一助经历过非常类似的场景。1岁婴儿，本来以为简单的继发孔房缺，很顺利的做下来，在恢复跳动的时候，发现了III度传导阻滞。
赶紧拆除缝线，但是心脏传导束的损伤，是不可逆的。
手术室从轻松愉快，变成了一片死寂。
主刀医生非常优秀，无论解剖知识、手术技巧都算业界一流，但是同样栽了跟头。
6.切口没有缝合是完全正常的
很多人纠结的两个切口没有缝合，实际上在心脏手术中非常正常。
第一个是心包切口，注意不是心脏切口。心包是心脏表面的一层包膜，没有什么特别的生理功能。第一次修补房间隔缺损就是取了块心包来修补的，根本没有必要缝合。
第二个是肋间切口，这指的是肋间肌肉。同样注意，不是皮肤切口。婴儿肋间隙窄，肋间肌肉即使不缝合也能自行愈合（虽然手术记录中说缝了），操作没有问题。

7.结语
写到这，我也不知道我还能说什么。
我非常同情小洛熙，希望这件事能得到最好的处理结果。
我也会将自己代入术中的陈主任，能体会到那种一步踏错万般皆空的绝望感。
但是先心外科是不允许一点点错误的。
这是这个学科“外科皇冠上明珠”的自豪，也是从业人员的悲哀。
我还记得每天认真看朱晓东院士《心脏外科解剖学》的日子，惊叹于先心病每种异常结构，都像是高中数学压轴题般的复杂艰深。
手术难度极大，对主刀医生要求极高，学习曲线异常陡峭，失败代价极其之大。
更重要的是，收入远低于成人心脏手术。
本来就是很小的圈子，经过这次事件，未来大概率只会局限在几家区域中心能够开展。
希望以后每一个小洛熙，都能平平安安的做完手术。每一个先心医生，都能获得锦旗感谢，而不是这样的悲剧。
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“心脏彩超的准确率只有70%，必须要结合临床”
这是今年我领我母亲在协和医院看病时心内科医生亲口说的。
哪怕是协和这种水平的医院，哪怕是自己院内的心脏彩超，医生也必须持怀疑态度。

首先，我找不到这份完整的报告，都是网上的这几张局部拍照，所以很多细节问题还是没法说的。
另外，这个话题，对背景知识门槛的要求是非常高的，不建议随便参与或者轻易下结论。
不过可以做出一些碎片化的推测。
1、之前一直疑惑的：诊断到底是什么？
报告的拼图中，有提到“未检见冠状窦型房间隔缺损”，是不是就像有些网友理解的，原本心脏是好的？错误的。这里只是说的没见到“冠状窦型”。房间隔缺损有很多类型，可以同时多发：

上图中的Coronary sinus ASD，就是尸检报告中提到的“冠状窦型房间隔缺损”，概念上等同于该医院的手术名称记录的“冠状静脉窦无顶综合征”。
尸检报告“冠状窦完整，未见局部缺损”“未检见冠状窦型房间隔缺损”，是不是就意味着没有？大概率是真没有，因为如果是本来有但是被缝合了，此处应该如实描述，并且拆开看。此外还有一个佐证，报告上提到存在无名静脉，而“未见垂直静脉（永存左上腔静脉）”。经查资料，冠状窦型房间隔缺损有80-90%都合并存在永存左上腔静脉。尸检的这两个细节是吻合的，加起来基本上就是在说，并不先天存在这个“冠状静脉窦无顶综合征”。
但其他类型的“房间隔缺损”是存在的。按照尸检报告的部分拍照上写的，是1.0cmx0.9cm大小，这里看不全描述，结合术前的那个彩超报告中所说的“静脉窦型”，考虑到部位的接近，姑且推断为靠近下腔静脉的房间隔缺损，对应图中的Sinus venosus ASD那个附近。是～有待完整的报告的核实。
2、超声医生该背锅吗？
我个人觉得不背锅。心脏彩超的本来就是一个非常依赖操作者经验和思路的检查，甚至你可以称为半主观检查，“看不清”“测不准”“部分遗漏”本来就是这个检查的常态，如果真的比照着术中所见或者尸检结果去判心脏超声医生，99%的医生已经丢了工作。
你可以说他水平不顶尖，但这个位置的房间隔缺损本来就是诊断难点。而且人家还留了一手免责的申明：“建议CTA进一步检查”。把责任又推回到了主管医生身上。
这时候鉴定专家显然不会去苛责超声医生的水平，而是回过头问主管医生：这个CTA，术前做了吗？如果没做，那为什么要带着有疑问的诊断，就开刀去了？
3、争议焦点：到底具备手术指征吗？
我个人反对三种说法：
因为缺损已经到了xx毫米，所以必须立即手术。
再大也不等于需要马上做手术。一般的房缺的推荐手术年龄是2岁左右至学龄前，再大都是。
术前诊断为“冠状窦型房缺”，是一种特殊类型的缺损，所以必须立即手术。
再特殊，也是近似房缺的病理生理，这本身不是什么天壤之别。
该疾病无法自愈，所以必须立即手术。
无法自愈，不等于需要立即手术，等待除了等待自愈，还可以等待孩子的年龄和体格长到更大，对手术更有耐受力、更便于操作，再来手术。
我一直的观点：“手术指征”是包含了“手术时机”这一项的。如果一个病，确实需要做手术，但是并未处于适合手术的时间窗，那也不应该叫“符合手术指征”。
先天性疾病，都是生下来就有的状况。虽然新生儿期手术并不少见，但并不是所有病都“越早手术越好”，每个病都有相应的最佳时机，也有很专业的判断标准。
我不知道这个孩子当时具体的生长发育情况，但根据网上信息，这是一名早产儿，我们姑且按照早产了1个月来算，她出生5个月，很可能只相当于一般孩子4月龄的体格，甚至还不到。假如按照平均的生长发育曲线，如果生长发育没有显著受限，她体重可能就6kg左右（按中位线猜测）。婴儿的体重每周都要增长100-150g，假如再等一年多，她的体格会变得很大，甚至体重会翻个倍。那时候的手术难度、围术期风险，都会大大降低。
什么情况下才是需要立即手术的？至少还得有一个非常充足的理由，证明：
如果不立即手术将会有严重后果（致死、致残、后遗症）等待将导致错过最佳治疗时机手术的风险明显小于等待的风险，手术的获益明显大于等待的获益。比如该病严重限制了生长发育，患儿喂养困难，并且明显偏离了正常的生长曲线。……
这个“提前手术的理由”，主刀医生必须得有。不光是口头上有，在各种医疗文书上，都需要有所体现，需要能说服鉴定专家。不然的话，仅仅停职是打不住的。

上海儿童医学中心心胸外科的张海波主任，国内顶尖的专家了吧，他都要孩子长到七个月到一岁再开刀。小洛熙才五个月，这医生怎么敢的？

行业相关，我曾经干过8年儿科，现在已经转行了
从2021年开始，出生人口减少，很多妇儿医院开不下去了，中国绝大部分医院都是差额拨款或者自收自支的，没病人就意味着没收入，领导们开会的时候就直接要求业绩要求收病人，盲目收治就带来一个风气过度医疗问题。
我当年在上班的时候我就发现了很多生理性黄疸的孩子直接被连骗带吓的拉进来照光，其实按照胆红素值和日龄是根本没必要住院的。后来我才发现了猫腻，这个坐门诊的五十多岁的二把手女医生是当年的中专大专生，学助产士的，赶上好政策当年通过成人本科从助产专业转到医生专业，然后会舔会巴结会收病人，一路高升，现在已经主任医师了，人生开挂了。
儿科没病人，院领导就想办法开设妇产科，因为引进人才给的待遇太低了，在本市医疗圈的名声都臭了，真有本事的人是不愿意去这个垃圾医院当牛马的。
然后院领导就没办法就从下面地级市引进人才成立妇产科，妇产科成立五年，换了好几任科主任，这些主任都是混职称的，从副高混到正高直接撂挑子不干跑路了。我听之前的干外科的朋友讲，有个女主任在手术时候直接找不到人，不知道跟医院产生什么矛盾，患者在手术台上，她手机全部关机，院领导没办法在本市摇妇产科专家过来做的手术。然后这个女主任就辞职了换了个医院。

上个月我朋友又跟我讲，从下面地级市招聘的妇产科医生连一些难一点的剖腹产都不会做，院领导急得没办法直接喊普外科主任过来做的手术。事情被压下来了，我朋友在外科系统所以很清楚里面内幕。这个医院已经烂透了还好意思挂三甲牌子，真的，里面全是塞的皇亲国戚行政人员，真正有本事的临床人员几乎都另谋高就了，剩下的全是听领导话的会舔的技术不过关的或者是因为年龄学历限制跑不掉的临床人员。
医疗环境现在不好，你们都保重好自己和家人的健康，生病了记得货比三家去北京上海看看，多的我就不说了，时代洪流面前人人自危，人在大环境面前是微不足道的，记得长点脑子保全自身。
我只是说了我所见到的医疗行业现象，宁波这个主任可能是为了高精尖的手术打响自己名声，或者是为搞论文所以才执意做这个手术的，术中连翻失误导致收不了场了，他自己应该是非常清楚这个小孩是必死无疑的，所以出手术室连缝合都没缝。搞不好整个手术室的人都在瞒着都在压着，人命关天的事，以往出现任何事故医院都可能想办法压下来赔钱解决掉，他可能没预料到这个孩子的母亲不差钱坚决保护孩子的决心，哎这群老登真是一言难尽，纯缺德欺负人了，没有金刚钻别揽瓷器活

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